Главная » Доказательная медицина » Аутоиммунные заболевания (Ревматоидный артрит, СКВ). Принципы диагностики и лечения
20:42
Аутоиммунные заболевания (Ревматоидный артрит, СКВ). Принципы диагностики и лечения

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани, неизвестной этиологии, характеризующееся развитием симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями. 

Эпидемиология

1) РА страдают ~1% популяции, что составляет примерно 70 млн больных по всему миру.

2) Женщины болеют чаще мужчин (3:1)

3) Поражает все возрастные группы, включая детей

4) 50% больных становятся инвалидами в первые 5 лет от начала заболевания

Этиология - НЕИЗВЕСТНА.

Потенциальные этиологические факторы:

♦ Вирус Эпштейна-Барр

♦ Лимфотропный Т-клеточный вирус

♦ Человеческий парвовирус B19

Генетическая предрасположенность

• Риск возникновения РА, где имеются ревматические заболевания в 5 раз выше, чем в популяции в целом

• Устойчивые ассоциации с антигенами HLA I класса и HLA II класса (DR1, DR3, DR4 и др.)

Клинические стадии РА

1. Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев;
2. Ранняя стадия: длительность болезни 6 месяцев - 1 год;
3. Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА;
4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция и анкилоз суставов (III-IV рентгенологическая стадия).

Типичным для РА является поражение II-IV пястно-фаланговых (articulationes metacarpophalangeae), проксимальных межфаланговых суставов кистей (articulationes interphalangeae manus) , лучезапястных суставов (rticulatio radiocarpea), а также II-IV плюсне-фаланговых суставов стоп (articulationes metatarsophalangeae).

Клиническая картина

◘ Боль и припухлость поражённых суставов, в дальнейшем - деформации, подвывихи и анкилозы.

◘ Утренняя скованность в суставах - вынужденное ограничение движений, длительность зависит от выраженности синовита. Утренняя скованность более 1 часа - важный диагностический признак ревматоидного артрита.

Деформация суставов кисти при РА ("ласты моржа")

Ревматоидные узелки

Лабораторная диагностика

♦ анемия ( нормо- и гипохромная);

♦ повышение СОЭ и C-реактивного белка;

♦ наличие диагностических титров ревматоидного фактора (РФ);

♦ наличие антицитруллиновых антител (АЦЦП);

♦ повышение провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-альфа).

Индекс активности РА

Disease Activity Score (DAS) 

DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) + 0,014 х ОСЗ

ЧБС - число болезненных суставов из 28 оцениваемых;

ЧПС - число припухших суставовиз 28 оцениваемых;

СОЭ - скорость оседания эритроцитов (мм/час);

ОСЗ - общее состояние здоровья (по визуальной аналоговой шкале ВАШ).

0 = ремиссия (<2,6), 1 = низкая (2,6-3,2), 2 = средняя (3,3-5,1), 3 = высокая (>5,1).

Онлайн-калькулятор DAS на сайте www.das-score.nl

Основные диагностические лабораторные маркеры РА

1) IgM ревматоидный фактор (РФ) - аутоантитела класса IgM, реагирующие с Fc-фрагментом IgG

Метод определения - Латекс-тест(реакция агглютинации сенсибилизированных IgG частиц латекса): в норме <1:40

2) Антитела к циклическому цитруллинированному петиду (АЦЦП) - антитела взаимодействующие с синтетическими пептидами, содержащими аминокислоту - цитруллин

Клиническое значение: 

♦ Диагностика раннего РА

♦ Подтверждение диагноза серонегативного РА

♦ Предиктор тяжелого деструктивного поражения суставов при РА

Инструментальная характеристика ревматоидного артрита: неэрозивный и эрозивный

1.УЗИ суставов и периартикулярных тканей

2. МРТ - "костный отек"

3. Рентгенографический метод

Диагностические критерии РА:

1) Утренняя скованность не менее 1 часа

2) Артрит 3-х и более суставов

3) Артрит суставов кистей

4) Симметричный артрит

5) Ревматоидные узелки

6) Ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке крови

7) Рентгенологические признаки РА

Диагноз ревматоидный артрит ставится при наличии 4 и более критериев, при этом критерии с 1 по 4 должны присутствовать у больного не менее 6 недель.

Функциональные классы ревматоидного артрита

I. Полностью сохранены профессиональная и непрофессиональная деятельность, способность к самообслуживанию

II. Ограничена профессиональная деятельность, сохранена способность к самообслуживанию

III. Ограничены профессиональная и непрофессиональная деятельность, сохранена способность к самообслуживанию

IV. Ограничены все виды деятельности, в т.ч. способность к самообслуживанию

Пример формулировки диагноза:

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями(ревматоидные узелки), АЦЦП(-), ФК II.

Нестероидные противовоспалительные средства(препараты) - НПВС

Неселективные

Диклофенак 100-150 мг/сут

Ибупрофен 1200-2400 мг/сут

Напроксен 500-1000 мг/сут

Пироксикам 20 мг/сут

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 

Мелоксикам 7,5-15 мг/сут

Нимесулид 100-200 мг/сут

Глюкокортикостероиды (ГКС)

Основные показания:

• РА с высокой активностью и тяжёлыми системными проявлениями

• Назначение ГКС на короткий период до начала действия БПВП (базисной терапии)

• Недостаточная эффективность или противопоказания к назначению НПВС и БПВП

• необходимость локального введения ГКС

Терапия низкими дозами (<10мг/сут, например, 2 таблетки преднизолона по 5 мг в 6:00) подавляет прогрессирование деструкции суставов.

Показания для пульс-терапии (pulse therapy) ГКС

♦ Тяжелые формы нефрита, СКВ, РА, дерматомиозит, синдром Шегрена, системные васкулиты.

♦ Метилпреднизолон (метипред) 500-1000 мг/сут в течение 3-5 дней в/в капельно

♦ Метилпреднизолон (метипред) 500-1000 мг/сут + Циклофосфан 600 мг (в 1-ый и 3-ий день)

Базисная терапия (БПВП) 1 ряда

1) Метотрексат - внутрь дробно или в/м 7,5-25 мг 1 раз в неделю, при этом остальные дни принимают Фолиевую кислоту 1 мг/сут

2) Лефлуномид - 100 мг/сут в течение 3 дней, затем 20 мг/сут

3) Сульфасалазин - 0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2 г/сут в 2 приема после еды

Базисная терапия (БПВП) 2 ряда

Включает в себя: Гидроксихлорохин, соли золота, циклоспорин А, азатиоприн, циклофосфамид

Генно-инженерные биологические препараты

♦ Антитела к ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт)

♦ Антитела к Интерлейкинам - ИЛ-1 (анакинра), ИЛ-6 (тоцилизумаб), ИЛ-10 и другие.

♦ Создание моноклональных антител (МАТ) к различным рецепторам Т-лимфоцитам (абатацепт)

♦ Создание МАТ к рецепторам CD20 B -лимфоцитов (ритуксимаб)

Спасибо за внимание, помните, что лечение нужно начинать как можно раньше.

Не болейте и будьте счастливы.

(с) TheMedicine13.Ru

 

 

 

Категория: Доказательная медицина | Просмотров: 187 | | Теги: лечение скв, скв, волчанка, ревматоидный артрит, Утренняя скованность, аутоиммунные заболевания, диагностика скв | Рейтинг: 5.0/1
Всего комментариев: 0
Имя *:
Email *:
Код *: